Opération du canal carpien, le traitement chirurgical à ciel ouvert et sous endoscopie

Il existe différentes opérations du canal carpien pour traiter chirurgicalement cette maladie de la main.

Une opération du canal carpien reste très courante en France. Le parcours patient est très important et nécessite un suivi avant, pendant et après l’opération de la part du chirurgien spécialiste du canal carpien.

Les principales questions du patient avant l'opération du canal carpien

Quand faut-il se faire opérer du canal carpien ?

Deux circonstances doivent amener au traitement chirurgical d’un canal carpien.

La première est l’existence d’une gêne importante non soulagée par le traitement médical, alors que le canal carpien est confirmé par l’examen électromyographique (EMG). Une chirurgie est alors non obligatoire mais légitime, même pour des formes qui resteraient modérées et non menaçantes pour la survie du nerf carpien.

Grâce à une opération du canal carpien, le patient atteint est soulagé de façon définitive des symptômes de la maladie et ne souffre pas inutilement de façon durable.

La deuxième indication est l’altération de la qualité du nerf médian. Ce nerf est constitué d’un ensemble de fibres nerveuses (axones) comme les fils de cuivre d’un câble électrique. La compression du nerf médian, quand elle est importante ou ancienne, détruit ces fibres les unes après les autres.

Cette atteinte, appelée perte axonale, indique que le traitement médical est alors dépassé car il n’a pas permis d’empêcher le nerf de s’altérer. En cas de perte axonale, la destruction des fibres nerveuses est en effet le plus souvent définitive.

image perte axonale fibre nerf median avant operation canal carpien

Quel risque en cas d'opération du canal carpien tardive ?​

Une opération tardive du canal carpien alors que le nerf a déjà perdu beaucoup de ses fibres va rester efficace sur la compression du nerf médian qu’elle supprime, soulageant les douleurs la nuit et évitant les réveils nocturnes. Toutefois Les conséquences d’un canal carpien non soigné peuvent être irrémédiables.

Le nerf médian du canal carpien n’étant plus comprimé, il arrêtera de s’abimer et sera donc protégé d’une aggravation future. Cependant le nerf carpien restera dans l’état où il est le jour de l’opération : Si un nerf a perdu par exemple la moitié de ses fibres (perte axonale de 50%), il aura toujours après cette opération du nerf du canal carpien 50 % de ses fibres détruites.

Des perspectives de repousse du nerf existent mais sont d’autant plus faibles que la compression du nerf carpien à la main est ancienne, que le patient âgé et qu’il y a des facteurs défavorables surajoutés favorisant une neuropathie (âge, diabète, tabac, alcool, pathologie associée).

consultation chirurgien canal carpien Paris avant operation de la main

Un syndrome du canal carpien qui évolue mérite donc un traitement décompressif à partir d’un certain stade d’atteinte, sans attendre que les choses n’empirent. A partir du moment où l’intervention chirurgicale pour un canal carpien devient légitime, il reste préférable de ne pas tarder et de la faire au plus tôt pour avoir un nerf un bon état au moment où on le libère. Quel que soit l’état du nerf carpien, cette opération de la main reste la même mais les résultats sur la récupération nerveuse seront bien moins bons et le déficit nerveux sensitif irrémédiable.

Lorsque le déficit est trop important, la chirurgie de la main reste nécessaire mais la récupération après une opération tardive du canal carpien reste parfois médiocre. Le traitement chirurgical stoppe l’évolution de la maladie du canal carpien à la main avant que cela n’empire avec le temps.

Tant qu’il reste une sensibilité, même à l’extrême uniquement une sensibilité de protection (brûlure ou coupure), celle-ci doit être sauvegardée.

Où peut-on se faire opérer du tunnel carpien ?

Dans l’idéal, Il faut se faire opérer d’un syndrome du canal carpien dans un centre spécialisé en chirurgie du membre supérieur. Les chirurgiens y sont formés à la libération du canal carpien et pratiquent cette chirurgie de la main de façon régulière.

En France, ces chirurgiens de la main sont le plus souvent des chirurgiens orthopédistes du membre supérieur formés à cette chirurgie. Parfois, certains chirurgiens plasticiens se sont spécialisés dans la chirurgie de la main plutôt que dans la chirurgie esthétique qui est une spécialité très différente.

Une opération du canal carpien se déroule dans un bloc opératoire aux normes de sécurité maximum sur le plan des protections face aux infections nosocomiales. Un anesthésiste est toujours présent lors de l’intervention chirurgical.

Le chirurgien de la main qui réalise l’intervention doit en outre être capable de faire face à toute complication opératoire (jamais souhaitable mais toujours possible), comme résoudre un problème vasculaire ou neurologique éventuel.

En effet, la prise en charge d’une éventuelle complication du canal carpien après opération de façon différée change radicalement l’importance des séquelles et constitue une réelle perte de chance.

salle attente avant chirurgie canal carpien

Récidive après chirurgie du canal carpien

Les récidives du canal carpien suite à une chirurgie pour libérer le nerf médian de la compression sont exceptionnelles. En effet, la section du ligament qui constitue le couvercle du tunnel carpien permet si elle est réalisée de façon conforme une augmentation définitive de la taille du tunnel.

De la même façon qu’une bague qui a été agrandi n’est plus compressive, le tunnel carpien agrandi laisse une place suffisante pour le contenu du tunnel carpien et donc décomprime définitivement le nerf médian.

récidive canal carpien après opération consultation patient paris

La seule exception est la poursuite de la maladie à l’origine de l’augmentation du volume du contenu du canal carpien, comme certaines rares maladies très spécifiques (polyarthrite, amylose du dialysé, goutte). Mais cette récidive est exceptionnelle.

Une erreur fréquente est d’attribuer à une récidive du canal carpien après la chirurgie une simple persistance de certaines anomalies cliniques ou des examens complémentaires qui seraient séquellaires de la compression initiale.

En effet, le nerf reste dans l’état où il était le jour de la décompression et la destruction des fibres nerveuses reste le plus souvent définitive au-delà d’un certain stade de cette maladie. Dans ce cas, une deuxième opération du canal carpien serait inutile et inefficace.

La chirurgie du canal carpien, les différentes techniques opératoires

Les techniques opératoires du canal carpien sous endoscopie ou à ciel ouvert sont de très loin les plus pratiquées pour cette chirurgie de la main.

La chirurgie du canal carpien à ciel ouvert est réservée aux formes très sévères associées à d’autres pathologies de la main. Presque toujours réalisable, la technique endoscopique a des suites plus rapides et moins douloureuses avec une cicatrice très discrète, tout en étant aussi efficace sur la décompression du nerf carpien.

La chirurgie du canal carpien sous endoscopie

La chirurgie endoscopique du canal carpien consiste à utiliser une caméra prolongée par un tube rigide et très fin en fibre optique appelé endoscope pour s’introduire dans le tunnel carpien par une incision miniature. On navigue alors dans ce canal comme avec un petit sous-marin qui se déplacerait à l’intérieur du corps. Cela permet de voir et d’agir. La vision est excellente grâce aux progrès de la miniaturisation et des optiques.

La section du rétinaculum des fléchisseurs pour soulager le nerf carpien peut donc se faire avec un minimum de danger sous contrôle visuel. L’intérêt de cette opération du canal carpien sous endoscopie, outre la bonne sécurité de la méthode, est d’éviter l’incision cutanée au niveau de la paume de la main. Cela permet ainsi de diminuer les douleurs au niveau de la zone de l’intervention chirurgicale, tout en diminuant la taille de la cicatrice du canal carpien qui devient très petite et quasiment invisible à terme.

Le terme mini invasif est souvent utilisé pour cette opération du canal carpien. En effet, la chirurgie mini invasive consiste à diminuer la taille de l’incision opératoire et à diminuer les douleurs à la main provoquées par l’abord chirurgical. La technique endoscopique répond parfaitement à cette définition.

zone incision cicatrice chirurgie canal carpien sous endoscopie et ciel ouvert
Zone d'incision cutanée - A gauche : sous endoscopie - A droite : A ciel ouvert

La confusion avec l'opération du canal carpien au laser

La technique sous endoscopie est souvent confondue par le patient avec une opération au laser du canal carpien.

Ce terme de technique au laser ou traitement au laser est souvent utilisé à tort et n’existe pas pour ce type d’intervention chirurgicale. L’incision très discrète et les outils miniatures utilisés pour une opération du canal carpien sous endoscopie en sont la principale raison.

L'opération du canal carpien à ciel ouvert

La principale technique opératoire depuis 1912 et qui reste tout à fait valide est l’abord dit classique du canal carpien. L’abord chirurgical est la zone d’ incision du canal carpien et de la peau qui le surplombe.

Cette opération du canal carpien à ciel ouvert consiste en une incision située en regard du ligament à sectionner pour agrandir le tunnel carpien, c’est à dire dans la paume de la main. A l’inverse de la chirurgie sous endoscopie, cette chirurgie du canal carpien à ciel ouvert nécessite une suture un peu plus gênante et visible, même si elle reste peu importante et bien tolérée. La cicatrice du canal carpien après l’opération est un peu plus douloureuse et aura plus de mal à disparaitre.

Une chirurgie du canal carpien à ciel ouvert indispensable

operation canal carpien ciel ouvert - dessin chirurgien de la main Paris Eric Roulot

Cependant, cette technique chirurgicale à ciel ouvert est parfois nécessaire lorsque l’on souhaite effectuer dans le canal carpien autre chose que de simplement agrandir le tunnel carpien, en sectionnant le rétinaculum qui constitue le plafond du tunnel carpien. Par exemple, enlever une masse kystique ou tumorale dans le canal ou faire une ténosynovectomie des fléchisseurs en cas de maladie rhumatismale, goutteuse ou amyloïde.

Dans ces circonstances, le simple agrandissement du tunnel carpien ne suffit plus. Pour être efficace et décomprimer le nerf, il faut à la fois agrandir le tunnel carpien et diminuer le volume du contenu du canal. Le chirurgien supprime ce qui y prend trop de place pour bien décomprimer le nerf et surtout limiter le risque de récidive.

La chirurgie du canal carpien à ciel ouvert est donc essentielle à connaitre quand l’opération sous endoscopie de suffit pas. Tout chirurgien spécialiste de la main doit savoir pratiquer cette opération à ciel ouvert pour traiter un syndrome du canal carpien.

Cette alternative est importante à maîtriser pour pouvoir offrir toutes les options possibles au patient et ainsi proposer le traitement chirurgical le plus adapté à la pathologie constatée. De ce fait, aucune libération du nerf médian au canal carpien ne devrait être réalisée par un praticien ne maitrisant pas ces deux techniques opératoires.

L'opération du canal carpien sous échographie vs endoscopie

La technique échographique ou écho-chirurgie du canal carpien est actuellement proposée par certains chirurgiens de la main.

Cette technique échographique est en tout point identique à l’opération sous endoscopie. La taille de la cicatrice du canal carpien et les douleurs générées par l’opération sont aussi semblables. L’endoscope est remplacé par une section avec un fasciotome sous contrôle échographique.

Pour le chirurgien du canal carpien, seule la façon de voir la section change avec une vision indirecte (contre une vision directe sous endoscopie).

echo chirurgie canal carpien pendant operation de la main
vue du canal carpien chirurgie endoscopique avec endoscope pendant opération

L’opération du canal carpien sous échographie est une technique chirurgicale plus récente. Elle est en cours d’évaluation quant à son intérêt réel et sa dangerosité. Cette chirurgie du canal carpien n’apportant pas de bénéfice supplémentaire pour le patient, elle reporte souvent la discussion sur un débat économique.

Cette technique reste le choix du chirurgien de la main qui doit pratiquer la technique opératoire de son choix en l’absence de réelle différence en termes de bénéfice pour le patient. Il privilégie celle avec laquelle il se sent le plus sûr, à condition de savoir pratiquer la chirurgie du canal carpien à ciel ouvert en cas de besoin.

En effet, il faut pouvoir faire face à une complication éventuelle ou offrir deux alternatives à son patient en fonction de la cause du syndrome du canal carpien. Ce dernier point est indispensable pour ne pas constituer une perte de chance pour le patient.

Comment se déroule une intervention du canal carpien ?

La durée d’une intervention du canal carpien est relativement rapide. Le temps d’hospitalisation est celui d’une chirurgie ambulatoire sur une demi-journée.

Le principe est un peu le même que pour le décollage d’un avion. Les procédures avant le décollage sont nombreuses et le temps de mise en place pour la préparation, l’installation et l’anesthésie prennent du temps. Par contre une fois en place, le décollage comme l’intervention du canal carpien se font sur un temps court. L’opération du canal carpien se pratique sous anesthésie locale, quelque soit la technique chirurgicale utilisée. La région concernée reste le le bras. On parle donc d’anesthésie loco-régionale.

Pour une intervention sous endoscopie, la libération du nerf médian se fait en 15 minutes pour des formes de canal carpien simples.
Pour une opération du canal carpien à ciel ouvert, avec nettoyage du contenu du canal ou pour des formes sévères avec pathologie associée, la durée de l’opération n’excède pas en en général une heure.

Le traitement chirurgical du canal carpien à ciel ouvert

Ce traitement chirurgical du canal carpien consiste à agrandir le diamètre du canal carpien. Le canal carpien est comme un anneau trop serré autour du nerf médian. Pour l’agrandir, il faut le couper et l’écarter comme on le ferait avec une alliance trop serrée.

C’est ce que le chirurgien de la main fait quand il opère cette maladie de la main. Il coupe l’anneau au niveau du ligament appelé retinaculum des fléchisseurs (le plafond du canal) qui est une zone plus logique à couper que l’os car l’anneau est fait aux trois quarts d’os et un quart du cercle est du ligament (voir comprendre le canal carpien).

Cette section peut se faire par une incision de 2,5 cm dans la paume de la main ou est situé le ligament et le canal.

incision paume de la main - opération canal carpien à ciel ouvert

Cette opération du canal carpien à ciel ouvert est efficace. Mais elle présente l’inconvénient de générer une douleur à la fois due à la section du ligament mais aussi de la peau au niveau de l’incision à la paume de la main. Cette zone est assez stratégique et sensible car c’est sur elle que s’exerce tous les appuis lors de l’utilisation de la main.

Pratiquée à ciel ouvert, cette chirurgie de la main permet de traiter toutes les formes de canal carpien, même sévères ou présentant des pathologies associées.

L'avantage de l'opération du canal carpien sous endoscopie

zone de cicatrice et suture apres intervention canal carpien ciel ouvert

Depuis 20 ans, l’opération endoscopique du canal carpien s’est démocratisée chez les chirurgiens de la main formée à cette technique.

L’intervention consiste à sectionner le même ligament, de la même façon et au même endroit mais sans créer de cicatrice dans la paume de la main. Le chirurgien de la main utilise alors un endoscope (caméra) qui est introduit par une toute petite incision en regard du poignet de 0,5 cm.

Cette petite cicatrice du canal carpien au poignet est très peu visible une fois cicatrisée, cachée dans les plis de flexion du poignet.

A cet endroit du poignet, la peau est beaucoup plus fine et la cicatrisation beaucoup plus rapide. Les douleurs post opératoires sont moindres.

Protocole de soins et douleur après l'intervention chirurgicale

Après une opération du canal carpien, le chirurgien de la main prescrit un protocole de soins au patient pour le retour à domicile et après être rentré chez lui. Cela permet de diminuer les éventuelles douleurs post opératoires du canal carpien et d’effectuer les pansements réguliers jusqu’à la visite de contrôle.

Cette consultation avec le chirurgien de la main est prévue en général au 15ème jour post opératoire, date du dernier pansement.

L'utilisation de la main juste après une opération du canal carpien

Une fois l’intervention effectuée, l’anesthésie loco-régionale du bras se dissipe en deux à trois heures. On peut dès la main réveillée la mobiliser et s’en servir pour des gestes simples comme s’habiller, tenir un stylo ou un verre pour boire.

Une personne seule chez elle va pouvoir le soir après une intervention du canal carpien se débrouiller suffisamment pour se faire à manger et utiliser sa main en étant autonome.

En gros et de façon imagée, on peut facilement soulever un verre pour boire avec la main opérée et plus difficilement soulever une casserole d’eau pour faire cuire les pâtes. Il faut cependant anticiper les éventuelles difficultés à effectuer des gestes plus difficiles, comme ouvrir certains emballages alimentaires déjà difficiles à ouvrir avec des mains normales.

Prévoir le nécessaire avant une opération du canal carpien avec un minimum de logique permet d’éviter les déconvenues, mais cela reste simple quelque soit l’âge.

Les soins, les gestes à éviter et les exercices autorisés font parti du suivi post opératoire du canal carpien pour favoriser une convalescence rapide.

pansement apres operation canal carpien paume de la main gauche

La gestion de la douleur après l'opération​

peau bleue ecchymose apres operation canal carpien main gauche sous pansement

La gestion de la douleur du canal carpien après l’intervention fait appel à des antalgiques simples. Elle est parfois associée à des antis inflammatoires pour un temps court.

Une ecchymose qui n’est pas à confondre avec un hématome du canal carpien est possible. Elle correspond à la suffusion de sang en sous cutané. Cette ecchymose à la main est très banale et donne une coloration bleutée à la peau au voisinage de la zone opératoire. Elle s’estompe spontanément en quelques jours. La prise d’Arnica ou l’application d’Hémoclar peuvent aider.

Contrairement à l’hématome, l’ecchymose n’est pas une collection de sang mais les deux sont souvent confondus par le patient.

Un oedème après l’opération du canal carpien est également possible et assez légitime, car il traduit la mise en route des processus de cicatrisation. Il faut pour limiter les douleurs après l’intervention et cet oedème, garder la main un peu en hauteur en bougeant bien les doigts sans trop plier le coude pour ne pas gêner le retour veineux.

Les pansements pour le canal carpien​

Les pansements post opératoires pour un canal carpien sont de réalisation simple et en général changés tous les deux jours pendant quinze jours par le patient, date à laquelle se fait l’ablation ou la résorbtion des fils de suture.

En cas de chirurgie endoscopique, la cicatrice est petite et un simple petit pansement pour canal carpien collant et étanche suffit. On peut, à condition de respecter des règles d’hygiène très rigoureuses, le changer soit même.

Pour une opération à ciel ouvert, un bandage entourant la paume de la main est à changer également tous les deux jours par une infirmière, avec ablation ou résorption des fils au quinzième jour. Après cette date, le lavage se fait à l’eau et au savon.

A l’inverse du traitement médical, une orthèse ou une attelle après l’opération du canal carpien n’est pas nécessaire.

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