Les principaux diagnostics différentiels du canal Carpien

Certains diagnostics différentiels du canal carpien sont parfois difficiles et nécessitent une étude approfondie de la part d'un spécialiste de la main.

Un diagnostic différentiel est important pour confirmer ou non chez un patient un syndrome de canal carpien. L’anatomie du tunnel carpien et les causes qui provoquent son apparition peuvent entrainer des confusions avec d’autres maladies de la main.

Différence entre tendinite et canal carpien

Il n’y a aucun rapport entre une tendinite du poignet et le canal carpien. La tendinite est une souffrance inflammatoire d’un tendon qui n’est pas entouré d’une gaine synoviale. Cette tendinite est en général causée par une utilisation excessive ou une fatigue des tendons, ou un frottement excessif sur une aspérité osseuse ou dans un espace trop serré.

Canal carpien, ténosynovite et doigt à ressaut

La confusion entre une ténosynovite et le syndrome du canal carpien est facile. Les tendons fléchisseurs des doigts passent dans le canal carpien et sont à cet endroit entourés d’une gaine synoviale. Cette gaine sert à la lubrification du tendon pour éviter que celui-ci ne s’échauffe lors des mouvements de glissement du tendon fléchisseur dans le canal carpien. 

Ce tunnel carpien de passage reste une zone étroite où les frottements sont importants. En cas d’inflammation de cette gaine tendineuse, on parle alors de ténosynovite des fléchisseurs.

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Deux types de ténosynovites des tendons fléchisseurs de la main sont possibles : les formes idiopathiques et celles causées par une maladie de la synoviale. 

Pour les ténosynovites idiopathiques, il s’agit d’une banale augmentation du volume des tendons des doigts due à l’âge ou des modifications hormonales comme la ménopause. Les doigts sont gonflés le matin et ont du mal à se mettre en route. Les bagues deviennent trop serrées et le patient ressent une sensation de main gonflée plus dure à mobiliser.

Parfois, les tendons sont suffisamment gonflés pour entrer en conflit avec les poulies stabilisatrices des doigts. Cela va déclencher des douleurs à la base des doigts ou un réel ressaut du doigt avec blocage lors de l’enroulement.

Ces doigts à ressaut doivent être diagnostiqués lors du traitement du canal carpien car ils sont fréquemment associés. Ils peuvent se décompenser s’ils sont ignorés lors du traitement initial. L’association canal carpien et ténosynovite nodulaire des doigts est donc fréquente.

La confusion entre maladie de Dupuytren et canal carpien

Ces deux maladies de la main sont totalement différentes et sans aucun rapport, si ce n’est la confusion due à la similitude phonétique de ces deux maladies.

Le canal carpien est une compression nerveuse alors que la maladie de Dupuytren est une fibrose rétractile d’un tissu de la paume de la main situé entre la peau et les tendons fléchisseurs des doigts qui entraîne progressivement une rétraction progressive des doigts bloqués en flexion.

On parle souvent de maladie du doigt crochu.

Le seul rapport possible avec le canal carpien est l’apparition parfois après une chirurgie de la main chez les patients porteur du gène de Dupuytren de quelques nodules dans la paume de la main. Ces nodules apparaissent après une opération du canal carpien par un mécanisme de cicatrisation, un peu amplifié du fait de la composante génétique de cette maladie de la main. 

Ces nodules de la main de Dupuytren sont peu gênants, peu volumineux, non évolutifs et donc sans gravité.

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Rhizarthrose et canal carpien

La rhizarthrose et le canal carpien peuvent être concomitants mais sans réel rapport l’un avec l’autre. Tout au plus, une rhizarthrose du pouce importante peut par la déformation de la colonne du pouce entrainer une modification de la forme du canal carpien.

En modifiant les contours osseux de la berge externe du canal carpien, la rhizarthrose va favoriser son rétrécissement.

Comment savoir si c'est le canal carpien ?

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Pour savoir si c’est un canal carpien, la symptomatologie est le plus souvent suffisante car très évocatrice. Les fourmillements dans les quatre premiers doigts de la main survenant principalement la nuit ou le matin au réveil sont les symptômes qui suffisent à diagnostiquer un syndrome du canal carpien.

Certaines formes de canal carpien sont cependant trompeuses et une consultation reste nécessaire pour un examen clinique par un médecin spécialiste de la main.

En cas de doute, des examens complémentaires et principalement un examen EMG pour canal carpien (électromyogramme) pourront être fort utile. Ils sont à réserver aux formes évoluées qui pourraient nécessiter une chirurgie du canal carpien.

Les principales erreurs de diagnostic avec un canal carpien

Les principaux problèmes de diagnostic avec le canal carpien concernent toutes les souffrances du même nerf médian, mais plus en amont sur son trajet. Ils sont caractérisés par des douleurs identiques et parfois associés au canal carpien.
Ces troubles exprimés restent globalement très similaires puisqu’ils concernent le même nerf ou ses origines.

Un canal carpien peut provoquer des douleurs qui remontent le long du trajet du nerf médian vers l’épaule et la nuque, puisque c’est le nerf qui transmet les douleurs dites ascendantes créant différents enchainements possibles avec des douleurs à l’épaule, au bras et au coude.

A l’inverse, une souffrance du nerf médian ou de ses racines à la nuque peut donner des douleurs descendantes jusqu’à la main. Ces douleurs simulent un canal carpien en prenant les mêmes expressions cliniques. Un canal carpien bras engourdi est donc la porte ouverte à des diagnostics différents. Ce problème canal carpien est à la fois simple et peut parfois constituer un ensemble assez large.

Les douleurs et souffrances cervicales

A la source, plus en haut, on retrouve les souffrances cervicales avec toutes les hernies discales ou les rétrécissements des trous de conjugaison des racines nerveuses du nerf médian. Elles correspondent au point de sortie du nerf du rachis cervical pour aller vers le bras.

Douleurs de la main exprimant une compression à l'épaule

Les syndromes du défilé rassemblent toutes les causes de compression des troncs nerveux formés par l’assemblage des racines. Ces racines se subdivisent ensuite (comme pour un centre d’aiguillage ferroviaire) pour se rassembler en formant les différents nerfs du membre supérieur.

Les zones de souffrances possibles y sont nombreuses. Elles correspondent à toutes les zones de passage anatomique que les nerfs doivent traverser pour descendre vers le bras. Les compressions peuvent à ces niveaux être créées par des muscles, des fibres apononévrotiques, une côte surnuméraire, une apophyse vertébrale trop volumineuse ou un espace entre la clavicule et le dôme du thorax trop étroit.

Les douleurs de la nuque ou les douleurs irradiant à l’épaule et le canal carpien sont alors possibles et donc en association aux troubles de la main. La sensation d’avoir mal au bras ou au canal carpien devient plus diffuse et moins spécifiquement localisée à la mai.

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Les douleurs de la main exprimant une compression au coude

Plus bas sur le trajet du nerf médian, après le passage sous la clavicule, le nerf médian est formé et les compressions sont possibles lors de son passage à hauteur du coude. Le coude est une zone de mouvement important et donc de moindre aisance pour le nerf.

Les compressions du nerf à l’avant-bras sont très trompeuses avec le canal carpien car très similaires dans leur expression.

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Le canal carpien du coude n’existe pas bien sûr, puisque le canal carpien est anatomiquement au poignet. Toutefois la compression du nerf médian avec des symptômes parfaitement identiques à ceux du canal carpien existent, d’où la confusion dans les termes.

Les épicondylites du coude sont parfois associées au syndrome du canal carpien. Les douleurs au coude et les fourmillements dans la main provoquent l’association canal carpien épicondylite du coude, même s’il n’y a aucun rapport direct entre ces deux maladies du bras.

A cause de la gêne ressentie, Le canal carpien amène le patient à modifier sa gestuelle, provoquant une tendinite au coude appelée épicondylite. Par ailleurs, dans le cadre d’exercices intensifs professionnels ou de bricolage, cette tendinite au coude peut se déclarer du fait du surmenage.

Ce surmenage va provoquer le gonflement des tendons fléchisseurs et conjointement un canal carpien, d’où l’association possible de ces deux pathologies du bras.

Douleurs multiples au bras

Pour multiplier les problèmes de canal carpien et rendre le diagnostic de la maladie plus difficile, il peut assez fréquemment y avoir des compressions à plusieurs étages c’est à dire au niveau du rachis cervical, au niveau de la traversée du défilé cervico thoracique ou au coude.

Ces compressions intriquées sont parfois très difficiles à différencier ou à évaluer les unes par rapport aux autres.

La décompression du nerf médian peut alors nécessiter un traitement chirurgical à plusieurs niveaux, effectué préférentiellement à certains et pas à d’autres. Le chirurgien de la main libère souvent les zones les plus accessibles dans un premier temps et réévalue ensuite la situation.

L’association canal carpien et hernie cervicale est ainsi chez les patients âgés non exceptionnelle et de prise en charge plus difficile.

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Les pièges dans le canal carpien

Au niveau même du canal carpien, il existe des compressions de la seule branche motrice du nerf médian au niveau de son point de sortie du canal carpien pour aller vers les muscles du pouce.

Elle mérite alors une décompression focalisée de la branche motrice, ce qui exige une prise en charge très spécifique.