Le canal carpien sévère
Un syndrome du canal carpien peut être sévère par son intensité et la destruction du nerf médian ou par l'association à une pathologie causale qui rend la prise en charge plus complexe. Ces canaux carpiens sévères découlent parfois de pathologies qui ont leurs propres effets néfastes.
Il existe des formes sévères de canal carpien avec un déficit sensitif ou moteur avéré. Celui-ci est authentifiable par l’enregistrement électro-myographique (EMG) qui retrouve une perte axonale plus ou moins importante. Cette perte axonale traduit la destruction des fibres nerveuses constitutives du nerf médian.
Les fibres lorsqu’elles sont détruites ont du mal ou sont dans l’impossibilité de repousser, surtout si le patient est âgé ou si il présente une pathologie associée au canal carpien ou responsable d’une neuropathie des petites fibres nerveuses (diabète, consommation d’alcool et tabac).
Le déficit est parfois très sévère quand :
- Le patient a beaucoup trop attendu avant de se faire opérer par négligence,
- Le traitement du canal carpien par infiltration a été trop répété,
- Les symptômes de la maladie sont restés discrets malgré une compression du nerf intense.
Cela peut être aussi le cas quand les patients ont une pathologie neurologique associée qui rend le nerf médian moins expressif ou un contexte trompeur :
- Des douleurs multiples liées à l’âge et à l’arthrose des doigts
- Une maladie intercurrente comme une polyarthrite, une goutte, un diabète, une chimiothérapie, une hormonothérapie
- Une dialyse rénale avec amylose
La récupération du nerf médian après une chirurgie du canal carpien est alors compromise avec souvent la persistance du syndrome déficitaire. Pourtant cette opération du poignet, même avec ces perspectives défavorables de récupération, reste indispensable pour éviter l’aggravation des symptômes.
On peut en effet considérer que tant qu’il reste quelque chose à perdre sur le plan sensitivo moteur, l’aggravation de ce syndrome carpien du poignet est toujours possible.
Les pathologies associées au canal carpien aggravant la maladie
Le diabète
Les patients atteints de diabète perçoivent moins bien les troubles provoqués par un syndrome du canal carpien.
En particulier pour les diabètes anciens qui déclenchent souvent une neuropathie diabétique, diminuant la perception sensitive et donnant à la fois des signes similaires et donc trompeurs.
Les atteintes sont donc souvent, au moment du diagnostic, plus importantes sur le plan électrique que ne le laisserait supposer les symptômes ressentis. C’est le cas pour les diabétiques amenés à faire des glycémies par piqûres au bout de doigts, ce qui rend d’autant plus difficile la perception de troubles de pulpe du doigt.
La libération du nerf carpien par chirurgie est souvent nécessaire d’emblée pour ce canal carpien sévère, mais aussi du fait du caractère très discutable des infiltrations du poignet dans un tel contexte.
Canaux carpiens de la polyarthrite rhumatoïde et des maladies rhumatismales voisines
La PR ou polyarthrite rhumatoïde est une maladie de la gaine synoviale qui entraîne son augmentation de volume et donc une ténosynovite des fléchisseurs des doigts. Ces tendons gonflés vont provoquer un syndrome du canal carpien fréquent en comprimant le nerf médian dans le tunnel carpien.
L’atteinte peut être très brutale et sévère lors des poussées inflammatoires. Elle peut être aussi plus sournoise car prolongée dans un contexte d’intrication des symptômes entre la maladie rhumatoïde et le canal carpien. Lors la consultation, l’opération du canal carpien est souvent préconisée. L’intervention chirurgicale doit alors tenir compte de la nécessité de traiter cette ténosynovite du poignet des fléchisseurs en même temps que la décompression du nerf médian.
Une opération du canal carpien par endoscopie n’est pas possible car aucune synovectomie des fléchisseurs n’est envisageable avec cette technique chirurgicale.
Seule une opération du canal carpien à ciel ouvert fonctionne : Il faut effectuer un abord du canal carpien à ciel ouvert, c’est à dire par une ouverture dans la paume de la main. En remontant l’incision un peu sur l’avant-bras, le chirurgien de la main va pouvoir enlever les gaines synoviales des tendons fléchisseurs. Cette chirurgie du poignet s’appelle une ténosynovectomie des fléchisseurs. Cette exérèse nécessite une incision facilitant l’accès aux gaines synoviales sur toutes leurs longueurs pour une exérèse complète.
Le canal carpien et la dialyse
Les symptômes de ce canal carpien sévère surviennent souvent chez les insuffisants rénaux au cours des dialyses. Ils sont l’expression de la ténosynovite des fléchisseurs souvent présente au cours de cette pathologie du canal carpien quand elle est ancienne.
Une ténosynovectomie est en général nécessaire, ce qui impose un abord conventionnel à ciel ouvert avec une incision dans la paume de la main remontant plus ou moins en amont du pli de flexion du poignet.
La chirurgie du canal carpien par endoscopie ne permet pas la ténosynovectomie et du coup n’est pas envisageable. Certains dialysés anciens vont présenter en plus une maladie de l’amylose des fléchisseurs. Ce dépôt de substances amyloïdes dans le canal carpien, au sein et autour des tendons fléchisseurs, nécessite lors de l’opération un nettoyage important indispensable mais demeurant difficile.
La récidive du canal carpien après opération n’est pas rare au bout de sept à dix ans. Cette récidive justifie une nouvelle intervention chirurgicale si nécessaire. En effet, le canal carpien opéré, même avec un diamètre plus important, ne stoppe pas la prise de volume des tendons fléchisseurs qui se poursuit fréquemment dans cette pathologie.
Canal carpien et traumatisme du poignet
Le canal carpien est une complication fréquente de tout traumatisme du poignet. Une main ou un poignet gonflé est assez systématique en cas de traumatisme et peut à lui seul entraîner la décompensation d’un syndrome du canal carpien. L’apparition est d’autant plus rapide que le canal sera étroit de façon constitutionnelle.
Par ailleurs, la fracture ou l’entorse du poignet va pouvoir modifier la forme anatomique du tunnel carpien dont le plancher est ostéo-articulaire. Une rupture ligamentaire ou une fracture du poignet va donc par le saignement, le gonflement et la déformation entraîner un rétrécissement du canal et la possibilité d’un canal carpien aussi sévère que brutal.
En cas de symptômes marqués, un examen pour tunnel carpien appelé électromyogramme est indispensable et parfois en urgence. Il est indispensable d’évaluer la gravité de l’atteinte et dans le cas de canal carpien sévère, d’effectuer une décompression de façon urgente si nécessaire.
Parfois, le canal carpien survient beaucoup plus tard après la fracture. Il est alors favorisé par les modifications anatomiques provoquées par le traumatisme originel et les déformations arthrosiques tardives qui peuvent en découler. Elles sont responsables d’un rétrécissement du tunnel carpien, favorisées parfois par la mise en place d’une plaque métallique d’ostéosynthèse utilisée pour stabiliser la fracture.
En fonction de la gravité du canal carpien, un traitement médical ou une décompression chirurgicale sera privilégié. La chirurgie du canal carpien si elle est retenue sera associée à l’ablation du matériel d’ostéosynthèse.
La goutte et les tumeurs endocanalaires
Toute présence d’une masse ou d’un dépôt dans le canal carpien justifie lors du traitement par chirurgie l’ablation de la masse si celle-ci est extirpable. Dans ce cas, la chirurgie à ciel ouvert par abord conventionnel s’impose pour cette forme de canal carpien sévère.
Les pathologies du canal carpien qui entrainent des dépôts dans le canal carpien comme la goutte ou l’amylose sont concernées. C’est aussi le cas pour toutes les masses enlevables comme les tumeurs à cellules géantes, les lipomes, les kystes, les schwannomes et certaines malformations vasculaires.
La récidive d’un canal carpien est bien sur possible avec une fréquence qui va dépendre de l’origine de la masse. Certaines masses ne sont pas extirpables. Cela concerne principalement les masses développées au sein du nerf médian lui-même, comme les neurinomes ou les neurofibromatoses nodulaires du nerf médian et certaines tumeurs vasculaires extensives.
