Questions réponses sur le syndrome du canal carpien, maladie de la main fréquente

Maladie de la main très répandue, le syndrome du canal carpien soulève de nombreuses questions, de la gestion de la douleur à la main aux suites opératoires.

Anatomie du canal carpien

Le canal carpien ne se bouche pas à proprement parler. C’est son contenu qui prend trop de place dans le tunnel carpien.

A savoir :

Le canal carpien est un tunnel où passent le nerf médian et les tendons fléchisseurs des doigts. Ce tunnel peut devenir trop petit et compressif pour son contenu :

  • Les tendons fléchisseurs des doigts gonflent de façon durable ou transitoire,
  • La taille du tunnel a diminué, par exemple suite à une fracture, une entorse ou une arthrose du poignet.

En général, les troubles constatés d’un « canal carpien bouché » sont assez caractéristiques. il s’agit d’engourdissements et fourmillements des quatre premiers doigts de la main, souvent la nuit ou après un effort prolongé. Ils permettent à eux seuls de définir que le canal carpien est « bouché », même si le vrai terme est « canal carpien compressif ».

A noter :

Les examens ne sont pas à faire de façon systématique dans les formes de début et ne sont pas indispensables à la mise en route d’un traitement médical.

Pour une confirmation formelle dans les cas de diagnostic plus difficiles, un examen électrique (emg du canal carpien) reste la méthode la plus fiable. L’échographie peut également parfois permettre de visualiser la compression du nerf.

Pour les formes idiopathiques, c’est à dire sans cause, il n’y a pas de façon d’éviter un syndrome du canal carpien. On peut tout au plus retarder la vitesse d’aggravation par des mesures de mise au repos du poignet et le port d’une attelle la nuit. Ensuite, un traitement médical peut-être établi. Il permet en général de soulager les douleurs du canal carpien et d’éviter ou retarder le recours à une chirurgie de la main.

Les formes secondaires sont des canaux carpiens qui découlent d’une maladie ou d’un traumatisme. Il est possible d’empêcher, retarder ou diminuer le canal carpien par un traitement adapté :

  • Pour un diabète ou une anomalie endocrinienne, un bon équilibrage hormonal,
  • Pour une maladie rhumatismale, son bon contrôle,
  • Pour un traumatisme, un traitement spécifique pour éviter la déformation du poignet et son gonflement.

La douleur du canal carpien se situe dans le territoire du nerf médian en aval du poignet. En gros il s’agit de la position où l’on porte un bracelet de montre jusqu’au bout des quatre premiers doigts.

Parfois, cette douleur peut remonter le long de la face antérieure de l’avant-bras.

Le canal carpien se trouve à la partie proximale de la paume de la main. Il démarre en dessous de la zone où l’on porte un bracelet montre du côté de la paume, et descend sur 5 centimètres à la partie médiane de la paume de la main.

Les causes de canal carpien

Il existe des formes familiales de canal carpien dans deux cas de figure :

Le canal est de petite taille : Certaines familles ont de façon constitutionnelle des canaux carpiens de petit diamètre au même titre que les membres d’une même famille vont avoir des petits pieds ou des gros doigts. Lorsque le canal est de petite taille proportionnellement à son contenu, la moindre modification de volume des tendons fléchisseurs (grossesse, traumatisme, ménopause, exercice excessif) va entrainer beaucoup plus rapidement une souffrance nerveuse par compression du nerf médian.

Source : J Hand Surg Br. 2004 Aug;29(4):321-4.Carpal tunnel syndrome: a question of hand and wrist configurations. Kamolz LP1, Beck H, Haslik W, Högler R, Rab M, Schrögendorfer KF, Frey M.

Le contenu du canal est trop volumineux : Certaines familles sont porteuses d’une petite variante de la normale avec un tendon ou un petit muscle en trop ou de trajet anormal dans le canal carpien. Les membres de cette famille auront beaucoup plus de risque de faire une compression du nerf médian au canal carpien.

Une autre cause de canal carpien connue est la possibilité d’une maladie familiale (diabète, problème de thyroïde, hormonal ou rénal) qui favorise grandement le canal carpien. Le risque familial est alors accru.

La prise de poids et l’âge sont des facteurs aggravants dans l’apparition de cette maladie de la main et démontrés par des études scientifiques (1). La fréquence de survenue du canal carpien augmente avec l’indice de masse corporelle IMC et avec l’âge.

(1) Constitutional risk factors for focal neuropathies in patients referred for electromyography. Martínez-Aparicio C, Jääskeläinen SK, Puksa L, Reche-Lorite F, Torné-Poyatos P, Paniagua Soto J, Falck B. Eur J Neurol. 2020 Mar;27(3):529-535)

Les facteurs qui augmentent le risque d’apparition d’un syndrome du canal carpien sont par ordre de fréquence :

  • Les antécédents de fracture du poignet (Risque Multiplié par 2.29)
  • La polyarthrite rhumatoïde (RM par 2.23)
  • L’obésité (RM par 2.06)
  • L’arthrose du poignet (RM par 1.89)
  • Le diabète (RM 1.51)
  • Une élévation de la thyroxine (RM par 1.36)

Il n’y a aucune corrélation avec le tabagisme, la prise d’un traitement hormonal substitutif par voie orale ou la corticothérapie par os. La corticothérapie brève améliore au contraire les symptômes mais reste non recommandé sur un temps prolongé au-delà de 15 jours.

Source : J Hand Surg Br. 2004 Aug;29(4):315-20.Risk factors in carpal tunnel syndrome. Geoghegan JM1, Clark DI, Bainbridge LC, Smith C, Hubbard R)

Les fractures du poignet sont également lorsqu’elles sont récentes des causes fréquentes de canaux carpiens. Pour les formes anciennes, l’arthrose du poignet rentre dans cette catégorie.

Suite à une chirurgie pour un cancer du sein avec un curage ganglionnaire, il peut y avoir un gros bras par altération de la circulation lymphatique appelé ymphœdème. L’augmentation du volume du contenu du tunnel carpien va alors favoriser l’apparition de la maladie. Les drainages lymphatiques suffisent en général à corriger ce processus et font disparaitre en général cette maladie de la main.

Certaines chimiothérapies pour des cancers entrainent une ténosynovite qui peut provoquer une décompensation d’un canal carpien. Celui-ci doit alors être traité de la même façon qu’un canal carpien classique.

Les symptômes de la maladie

En principe, le canal carpien ne cause pas de tremblements de la main. Il donne principalement un déficit sensitif dans le territoire qui correspond au nerf médian et peu de troubles moteurs. Ces troubles moteurs n’apparaissent que pour les formes évoluées de cette maladie de la main et ne concernent que certains muscles du pouce. Ils provoquent alors une limitation pour certains mouvements du pouce mais pas à proprement parlé de tremblements.

Par contre, les sensations désagréables et le déficit provoqué par l’atteinte sensitive du nerf médian peuvent chez certains patients donner une impression de maladresse ou accentuer des tremblements préexistants.

La modification de la peau ou des ongles quand on est atteint du canal carpien est rare. Les anomalies de la peau tels les gerçures, crevasses ou peau sèche au bout des doigts, ou la modification des ongles qui deviennent cassants fins et striés, ne concernent que les formes très anciennes et sévères. On constate souvent une perte partielle de la sensibilité.

A noter :
La modification de la couleur des doigts qui deviennent vite blancs et engourdis quand il fait froid est fréquente. Elle correspond à un syndrome de Raynaud : C’est une modification de la réactivité des petits capillaires du bout des doigts. Cette atteinte s’accentue parfois ou apparait à l’occasion de la survenue d’un canal carpien. Le plus souvent, cette atteinte est banale mais elle peut devenir plus inquiétante pour les formes sévères. Dans ce cas elle peut justifier une exploration par capillaroscopie à faire dans les services spécialisés en maladie des petits vaisseaux (micro-angiopathie).

Les premiers symptômes du canal carpien sont le plus souvent des fourmillements dans la main la nuit ou le matin au réveil, avec un temps de dérouillage matinal avant de retrouver une fonction et des sensations normales. Le patient a du mal à plier et à étendre les doigts au réveil avec une main engourdie et une sensation de doigts gonflés qui s’améliore rapidement avec quelques mouvements de flexion extension des doigts.

Les douleurs du canal carpien sont au départ discrètes et souvent nocturnes. Elles s’expriment plutôt sous forme de fourmillements des doigts. L’évolution de la compression du nerf carpien ou pour les formes sévères d’emblée, parfois après un traumatisme de la main, peuvent être très gênantes et parfois très douloureuses. Une sensation de courant électrique ou d’engourdissement douloureux de la main et des doigts est ressentie principalement dans le territoire sensitif du nerf médian, c’est-à-dire surtout dans les trois premiers doigts.

Ces douleurs du canal carpien deviennent de plus en plus permanentes, initialement lorsque l’on téléphone ou l’on conduit, puis parfois même au repos. Parfois, ces douleurs remontent vers le bras et l’épaule et prennent alors leur origine au poignet.

Pour savoir si la gêne que l’on a est en rapport avec le canal carpien, les signes cliniques sont assez caractéristiques et stéréotypés. Lorsque le diagnostic est évoqué et la gêne notable, il convient néanmoins de consulter son médecin traitant ou un rhumatologue. Le rhumatologue est un médecin spécialiste des affections ostéo-articulaires et des troubles musculo-squelettiques pour la mise en route d’un traitement symptomatique.

Lorsque le traitement médical de cette maladie de la main devient insuffisant et inefficace, ou pour des formes d’emblée sévères, le rhumatologue vous orientera vers un chirurgien de la main si besoin. Au moindre doute de diagnostic, un emg du canal carpien et un bilan cervical seront utiles.

Les traitements médicaux du canal carpien

Les médicaments antalgiques sont envisageables mais très peu efficaces pour soulager un canal carpien, et souvent moins que le port d’une petite attelle de repos du poignet.

Les antis inflammatoires sont beaucoup plus efficaces pour soulager la douleur mais à réserver aux crises douloureuses et alors en prise de courte durée à condition de protéger son estomac (protecteur gastrique prise pendant les repas, respect des contre-indications).

Dans les crises très sévères, certains médecins prescrivent de la cortisone sur un temps court de moins d’une semaine en général, car l’arrêt du médicament devient sinon plus compliqué et sa poursuite non sans risque. Si le canal carpien justifie de tels traitements pour le soigner, c’est en général qu’il faut prendre alors un avis chirurgical.

Pour les formes débutantes, les remèdes adaptés sont la diminution des activités très intensives de la main et les médecines douces.

Pour les formes plus marquées, le port d’une petite attelle la nuit et les infiltrations deviennent utiles, associées à une mise au repos et un suivi médical.

A noter :
Pour les formes sévères, soit du fait de l’importance de la douleur, soit du fait de troubles sensitifs fréquents ou permanents, les remèdes médicaux ne suffisent plus et un avis chirurgical est nécessaire. La prise en charge d’éventuels troubles hormonaux ou endocriniens est toujours bienvenue. Seul l’agrandissement par une opération du canal carpien permet d’obtenir une résolution durable et en principe définitive de l’insuffisance de place dans le tunnel carpien responsable de la souffrance nerveuse.

Les examens complémentaires

L’examen pour le canal carpien s’appelle un électromyogramme ou EMG. Il permet de confirmer le diagnostic et de juger de la sévérité de l’atteinte. Il doit être systématiquement réalisé avant une opération du canal carpien et ne pas être trop ancien pour être valide.

Oui, on peut avoir un canal carpien avec un électromyogramme normal et peu modifié dans les formes toutes débutantes et non chirurgicales. Il n’est par contre pas raisonnable de proposer une intervention si l’EMG du canal carpien ne trouve pas d’anomalies franches.

Quand l’emg d’un canal carpien est négatif, il existe trois hypothèses qui nécessiteront ou non de refaire un examen emg :

  • L’électromyogramme n’a pas été fait de façon conforme. Il faut alors attendre quelques mois et refaire un nouvel examen du canal carpien dans de bonnes conditions techniques,
  • Il s’agit d’une autre pathologie et le plus souvent d’un trouble plus haut situé sous la clavicule et plus précisément dans un défilé que traverse le nerf médian appelé défilé cervico-thoracique. Cet espace est étroit et en cisaillement perpétuel lors des mouvements de l’épaule et du bras ou du port de charge. Ces compressions très fréquentes donnent exactement les mêmes signes cliniques que le canal carpien et sont difficiles à mettre en évidence. Elles imposent des examens autour du rachis cervical et un doppler positionnel et se traitent le plus souvent par une rééducation prolongée,
  • L’atteinte s’exprime de façon nette, mais la compression du nerf carpien est trop minime ou trop récente pour être enregistrable. Il faut attendre en privilégiant le traitement médical, surtout par la mise au repos de la main concernée et refaire un examen plus tard et au-delà de 6 mois, pas avant.

L'opération du canal carpien

Quel côté opérer en premier ? La réponse dépend de la sévérité de l’atteinte du canal carpien pour chaque main et est déterminée par les propres sensations du patient. Un bilan électromyographique (emg du canal carpien) est systématique avant toute intervention pratiquée par le chirurgien de la main.

En effet pour un canal carpien à 2 mains, le côté le plus atteint est celui qui risque de laisser des séquelles comme une perte de sensibilité définitive et donc à protéger en priorité.

Si l’atteinte est symétrique, alors le choix vous appartient. Il est logique de commencer par la main qui vous donne le plus de gêne. Si la gêne est ressentie de la même façon, beaucoup de patients préfèrent commencer par la main non dominante pour se faire une idée. Les patients réservent leur meilleure main pour la deuxième intervention une fois rassurés.

Il peut arriver que l’on se fasse opérer 2 fois du canal carpien mais cela reste très rare. En effet, la libération du canal carpien quel que soit la méthode utilisée (à ciel ouvert ou endoscopique) consiste à agrandir le diamètre du tunnel carpien en sectionnant son couvercle ligamentaire et en écartant les deux berges au niveau de la zone de coupe. En pratique, la récidive d’une compression du nerf carpien reste donc tout à fait exceptionnelle, sauf si le contenu du canal carpien continue à augmenter fortement de volume, auquel cas le diamètre du tunnel même s’il est plus grand pourra à nouveau redevenir insuffisant.

Le tunnel carpien quand il est agrandi après une opération doit en effet quand même tenir dans la main qui elle ne change pas réellement de volume. L’augmentation de taille du tunnel carpien n’est pas sans limite. Tout ce qui fait augmenter le volume de son contenu est donc potentiellement une cause responsable d’une récidive et nécessitera alors de se faire opérer 2 fois. Il s’agit principalement de maladies faisant augmenter le volume de la synoviale (polyarthrite rhumatoïde ou autre, dialyse rénale, amylose, goutte) ou une tumeur bénigne récidivante (lipome, kyste synovial, tumeur à cellule géante, angiodysplasie).

De la même façon, tout ce qui va à nouveau rétrécir le diamètre du tunnel peut provoquer une récidive du canal carpien, comme une fracture ou une entorse du poignet par exemple.

A savoir :
En général, une simple anomalie détectée sur un examen emg du canal carpien ne suffit pas à affirmer une récidive de cette maladie (les altérations résiduelles après une première intervention du canal carpien sont fréquentes). Les explorations devront être assez complètes et la décision prudente avant de pouvoir affirmer une récidive qui puisse justifier une 2ème opération du canal carpien qui reste en pratique exceptionnelle.

L’opération du canal carpien consiste à agrandir le diamètre du tunnel carpien. Le tunnel carpien est devenu proportionnellement trop petit par rapport à son contenu.
De la même façon qu’une bague trop serrée devient douloureuse et abîme le doigt, le canal carpien est une bague interne au niveau du poignet. Elle peut devenir avec l’âge trop serrée à cause du gonflement des tendons à l’intérieur. Ces tendons compressent à l’intérieur du tunnel carpien le nerf médian qui est un nerf à la fois utile et fragile.

La mise en protection du nerf médian passe par une décompression en agrandissant la bague interne que constitue le tunnel carpien. Pour se faire on coupe l’anneau à sa partie la plus superficielle à la paume de la main au niveau du ligament dont on écarte les deux berges, ce qui augmente le diamètre du canal carpien. Le ligament va progressivement se reconstruire à l’identique mais plus grand, laissant à terme l’anneau du tunnel carpien agrandi définitivement et donc guéri.

La chirurgie du canal carpien sous échographie est parfois proposée aux personnes atteintes par cette maladie quand l’opération est nécessaire. Ce type de traitement vise à voir par un échographe au lieu de le faire avec une caméra miniaturisée les structures anatomiques pour ne pas les blesser pendant l’intervention. Elle impose au chirurgien de la main une installation de l’échographe spécifique pour pouvoir emballer la sonde dans un sac stérile et la tenir d’une main pendant que l’autre opère. Cela immobilise donc une des deux mains ce qui rend moins agile et augmente le risque de manipulation à risques septiques dans une zone opératoire où la stérilité est importante tout en étant moins confortable.

Comme la chirurgie du canal carpien sous endoscopie, cette technique opératoire cherche à sectionner le ligament du canal carpien avec le même type d’incision et le même type d’instruments.

A noter :
Les visions du tunnel carpien sous échographie (vision indirecte) ou par endoscopie (vision directe) sont probablement assez proches mais en cours d’évaluation comparative. L’opération du canal carpien sous échographie n’apporte aucun bénéfice pour le patient en termes de récupération ou pour les suites opératoires.
L’intervention chirurgicale sous échographie permet de se dispenser parfois pour des raisons économiques de l’encadrement anesthésique et du bloc opératoire. Elle reste facturée de la même façon au patient, tout en lui supprimant le soulagement de la douleur et la sécurité que peut offrir la présence d’un anesthésiste. Elle empêche de faire face à une modification technique en cours d’opération si elle se révèle nécessaire. Elle ne permet pas de faire face aux complications du canal carpien opéré, immédiates ou secondaires.

Cette chirurgie de la main se pratique en ambulatoire. Le temps de présence dans l’établissement de soin est donc en moyenne d’une demi-journée.

Dans les formes simples, l’opération du canal carpien se fait souvent en une quinzaine de minutes. Elle consiste à sectionner le gros ligament qui ferme le tunnel carpien et le rallonger pour agrandir le tunnel, sans blesser les nerfs et vaisseaux qui sont dans cette zone de la main très proche.

Des formes compliquées peuvent rallonger fortement l’intervention chirurgicale :

  • Une malformation anatomique
  • Des adhérences provoquées par un précédent traumatisme
  • Une chirurgie au préalable
  • Canal carpien secondaire due à une maladie (rhumatisme, dialyse, goutte, tumeur)

A savoir :
Le ligament carpien est le plus épais dans l’organisme.
La durée d’une opération du canal carpien dépend de l’expérience du chirurgien de la main et de son équipe, ainsi que des modalités d’organisation du bloc opératoire. Le jour d’une opération, le patient opéré n’est jamais le seul à l’être. Il entre dans un programme opératoire où plusieurs patients sont opérés successivement. Les temps d’attente peuvent donc être variables. L’ordre de priorité des interventions est déterminé par beaucoup de facteurs dont l’âge et la fragilité des différents patients. La disponibilité du matériel nécessaire est elle-même conditionnée par des temps de stérilisation très longs, du fait de très nombreuses sécurités mises en place pour une protection microbienne maximum.
Le temps préparatoire est donc plus long que le temps opératoire. Pour reprendre un parallélisme aéronautique, l’intervention du canal carpien est comme le décollage d’un avion. Il faut du temps et effectuer beaucoup de procédures pour arriver en début de piste. Le décollage se fait lui sur un temps très bref. Un envol réussi ne dépend pas de sa durée mais de la bonne qualité des préparatifs et de l’expérience du pilote.

Les coûts pour une opération du canal carpien varient en fonction des tarifs pratiqués par l’équipe chirurgicale qui vous prend en charge. Ces tarifs sont souvent impactés par le coût des sommes reversées à l’établissement dans lequel l’équipe opère.

Avant l’intervention, un devis est proposé au patient qui souhaite se faire opérer. Le patient peut alors le soumettre à la mutuelle complémentaire pour connaitre ce qui reste à charge si la mutuelle ne fournit qu’une couverture imparfaite. Le devis doit ensuite être validé par le patient avant de confirmer son intervention.

Convalescence après l'opération

On peut conduire après une opération du canal carpien au bout de quelques jours. Toutefois il est conseillé d’attendre plutôt 20 jours avant de forcer sur la main et donc conduire. La conduite automobile par l’utilisation du frein à main et la manipulation du volant pour les manœuvres entrent dans ce type de restriction.

Avec les assistances proposées dans les véhicules modernes (boite et frein automatiques), ce temps peut probablement diminuer. Il est cependant conseillé de ne pas conduire pendant 15 jours (et dans l’idéal trois semaines) pour ne pas trop solliciter la main, simplifier ainsi les suites opératoires et accélérer la pleine récupération.

Canal carpien et maladie professionnelle

La déclaration du canal carpien en tant que maladie professionnelle se fait en adressant à la caisse d’Assurance Maladie le formulaire S6100b de déclaration de maladie professionnelle disponible en téléchargement sur le site de la sécurité sociale ou auprès de votre caisse d’assurance maladie. Il faut y joindre les deux premiers volets du formulaire S690, Certificat médical – Accident du travail/maladie professionnelle établi au préalable par votre médecin. Le troisième volet est à conserver et le quatrième envoyé à l’employeur en cas d’arrêt de travail.

Le formulaire S6202 remis par l’employeur correspondant à l’attestation de salaire – accident du travail ou maladie professionnelle peut être remis ultérieurement. L’envoi de la déclaration de maladie professionnelle doit être fait dans les deux ans à compter de la date du certificat médical initial, informant du lien possible entre le syndrome du canal carpien et votre activité professionnelle (ou de la date de cessation d’activité due à la maladie si elle est postérieure).

A noter :
Le site internet de l’Assurance Maladie est particulièrement bien fait et détaille parfaitement toutes ces démarches.

Le taux d’IPP pour le canal carpien est défini selon des barèmes qui varient en fonction du régime dont on relève. Ils dépendent surtout de la limitation d’amplitude de mobilité de la main. Les amplitudes de mobilité de la main ne sont pas modifiées dans le canal carpien ni la force de serrage.

En principe donc pas réellement d’IPP mais une logique à guérir le canal carpien par le traitement approprié. Le traitement médical ou chirurgical étant efficace, il n’y a en principe pas de séquelles ou de taux d’invalidité constaté pour le canal carpien.

Consultation pour un canal carpien

Les spécialistes de la main qui s’occupent plus particulièrement du canal carpien sont les rhumatologues pour le traitement médical et le chirurgien de la main pour l’opération. Ces deux spécialistes interviennent à différents stades de la maladie. Le rhumatologue pour les formes débutantes à modérées, et le chirurgien de la main pour les formes sévères ou évoluées. Ces deux spécialistes travaillent le plus souvent en concertation ce qui permet la meilleure prise en charge pour éviter une chirurgie trop précoce ou un traitement médical inadapté.

A savoir :
Pour connaitre la sévérité de l’atteinte du canal carpien, les spécialistes de la main font souvent appel à un examen complémentaire électrique : L’électromyogramme appelé couramment emg du canal carpien.

L’opération du canal carpien est réservée au chirurgien de la main. La chirurgie de la main et du membre supérieur est quelque chose de très sérieux et doit être pratiquée par des opérateurs entrainés qui ne font que cela.

La chirurgie du canal carpien est très pratiquée et les accidents sont rares. Mais lorsqu’ils surviennent ils sont sévères. Ils peuvent causer des séquelles définitives (section nerveuse, section vasculaire, infection). La revue de la littérature et les statistiques confirment que les accidents sont toujours possibles, rares mais non exceptionnels.
Le premier impératif est donc de limiter le risque d’accident en choisissant un chirurgien expérimenté. Le second est de confier son opération du canal carpien à un praticien capable de faire face à un incident éventuel. Seul le chirurgien est formé à cela. Car si une complication survient, il faut pouvoir ouvrir le canal carpien et réparer micro chirurgicalement les lésions et faire face aux suites, fussent-elles longues et compliquées.

A savoir :
Sur le plan légal, tout médecin peut pratiquer toute médecine. L’idée est de ne pas limiter le médecin en cas de nécessité absolue (catastrophe naturelle, zone de guerre, isolement, aide humanitaire), d’où le caractère assez large des pratiques constatées avec un niveau de sécurité variable.